云南网讯（记者 彭锡）为进一步破解复杂疑难病例诊疗难题、完善多系统共病诊疗链条，近日，昆明医科大学第一附属医院正式成立心血管—肾脏—代谢综合征院内MDT多学科团队，以全科医学科为核心枢纽，联合14个科室构建“基层初筛—全科枢纽—专科精治—全科管理—基层随访”的分级诊疗闭环，推动不同分期患者分层处置、全周期闭环管理。

　　针对心血管疾病、慢性肾脏病、糖脂代谢异常等多重问题并存、患者“不知先看哪个科”的普遍难题，2023年11月，该院开设“心血管肾脏代谢综合特色门诊”，以“一站式多病共管”服务为复合型慢病患者开辟全新诊疗路径。该门诊打破专科壁垒，以整体医学视角看待心、肾、代谢全疾病链条，面向合并超重肥胖、糖脂代谢异常、慢性肾脏病及心血管疾病的多病共患群体提供服务，患者仅需挂一个号，即可完成多系统综合评估与协同治疗。

　　门诊依托分期体系开展分层精准干预，锚定降低心血管不良事件这一核心目标，把肥胖作为慢病防控的关键切入点。门诊负责人汪艳介绍，占门诊量50%以上的1—3期高危人群，多仅存在肥胖或轻中度代谢异常、尚未发生严重心脑血管事件，门诊通过减重、生活方式调整和药物代谢干预阻断疾病进展；针对已出现动脉粥样硬化、心梗脑梗、支架术后的4期患者，优先选用兼具心肾获益的药物，以“一药多能”降低复发与死亡风险，延缓甚至逆转疾病分期。同时，门诊主动前移筛查关口，在就诊人群及家属中发掘隐匿高危群体，引导早诊早治。

　　开诊至今，门诊累计接诊患者超5000人。作为研究型医院，该院同步将临床经验转化为循证成果，搭建起超1000人的专病队列开展长期随访。两年随访数据显示，患者各项代谢指标达标率显著提升，不良心血管、肾脏事件明显下降，既改善健康状态、减少用药负担，也降低不必要医疗消耗，减轻医保支出压力。

　　单靠一家门诊难以覆盖全省庞大的慢病高危群体。为补齐基层诊疗能力短板，医院启动云南省心血管代谢规范化诊疗促进项目，通过义诊、专家授课、病例带教等形式，将多病共管理念与实操方法向全省各级医疗机构输出。

　　在MDT分级诊疗闭环中，基层承担1—2期人群初筛与日常管理，复杂疑难患者上转至医院启动MDT多学科会诊，共策最优方案；患者病情平稳后回归全科管理，再下沉基层接续随访。MDT还将持续向基层输出标准化评估路径、诊疗规范与随访模板，推动全省CKM诊疗实现标准化、同质化。

　　从过去慢病患者辗转各个科室，到如今“一站式全周期综合管理”，昆医大附一院以患者为中心整合医疗资源进行“优质管理”的探索，不仅是落实国家医防融合、多病同防政策的生动实践，也为复杂慢病全程化管理提供了有益借鉴。